储浩然教授针灸治疗痞满经验(2)

3 针刺深度强度当与邪和

储老师认为痞满,一病虚实寒热夹杂，病情往往缠绵难愈，其病机本身亦相互转化。随着疾病的发展，气分可能转化成血分，胃病可能累及肝脾，小痞可能变成大痞，病邪亦可能由浅入深。《灵枢·官针》言：“九针之宜，各有所为；长短、大小，各有所施也”[13]。因此储老师认为,针之大小长短不得其用，痞满病特别是久病不愈的患者难以获得良好的治疗效果。孙学全通过自身针感体验，针刺的深度是针感的产生及传导方向的主要因素之一[14]。治疗痞满时，储老师认为,除了应因头面胸腹四肢部位不同，还应当依据痞满的病情特点、病位深浅选择合适规格的针具，针刺一定的深度，不可不加思索一个尺寸用到底。病浅针深，恐内伤良肉；病深针浅，恐难以疏泄；病小针大,恐攻伐太过；病大针小则又难以企及。痞满初发邪胜正足病位尚浅时，当选用粗针短针，针刺深度宜浅，针刺强度宜大，击邪而不伤正，一鼓作气拨乱反正使升降和合。痞满中期邪胜正不足病位深入时，当选用粗针长针，针刺深度宜深，强度不宜大，以求追邪而不伤正。痞满晚期余邪留恋邪轻位深时宜选用细针长针，以遣其邪而不与攻伐，正邪自调，升降自和而愈。

4 针刺手法当与气机和

在针灸治疗痞满的古代文献研究中[15]，对中医古籍包括《针灸甲乙经》《针灸大全》《针灸集成》等 55部针灸著作进行全面整理，发现13篇痞满文献，共计32条条文，其大多数没有描述具体操作方法，仅有4条是在穴位功效的描述中详尽描述。在针灸治疗痞满的现代文献研究中[16]，共计15种针灸方法中包括单纯针刺(占总方法的28.5%)均未有针刺手法的描述。然而针刺手法乃针刺之魂，无手法则针灸灵魂尽失[17]。老师认为,针刺手法是影响针灸疗效的关键因素之一，手法得当的悬殊是针灸治疗痞满优劣有别的重要原因。往往在临床工作中，面对错综复杂的痞满患者，针者因针法不精或偷工减料，针刺时不能把握适合、足量的手法，以致治疗效果欠佳。储老师在1992年便观察龙虎交战手法对胆道疾病引起的胆绞痛、胃肠道疾病引起的腹痛、泌尿系结石引起的绞痛、心绞痛、牙痛等多种痛症病人的镇痛效果[18]。其发现正确的掌握和运用传统针刺手法，有其实用价值,值得继承和发扬。治疗痞满时老师常规对腧穴施以呼吸补泻、提插补泻手法；遇胀满较甚气机壅滞急迫者，则选用四肢根结处穴施以龙虎交战手法行气缓急；遇堵闷较甚气机结而不行者，则选择腹部局部经穴施以赤凤迎源手法交通左右上下；对于病程日久病邪较深正气虚损者，则选择双侧天枢及局部腧穴施以苍龟探穴手法扶正驱邪。虽然储老师强调并善用手法，但从不玄虚手法。老师认为苍龟探穴、赤凤迎源、龙虎交战、烧火、透凉等诸多手法虽形色有别，但究其法意则实同。诸法皆由提插、徐疾、捻转、迎随等单式手法相互结合而成，临床用否、用何种手法当视痞满气机状态灵活选用。

5 临证医案一则

患者王某，男，54岁，2008年8月20日初诊。主诉：腹部脐周胀满不适2年余。病史：患者于2006年5月13日晚饭后于公园散步时突觉腹部胀满、胸闷，患者自觉腹如船撑，胀满难忍。随即就诊于合肥市第一人民医院，行腹部CT、肝功能检查，均未见明显异常，查体见腹部膨隆，腹部无压痛、反跳痛，二便正常。予以香砂益气丸口服治疗(其它不详)后缓解。后腹胀时时反复，大便不成形，2006年11月10日就诊于安医一附院，行全消化道钡餐检查示：胃窦炎；胃黏膜脱垂。予以匹维溴胺片口服。2周后复查，诸症未减，大便略干，舌苔白腻，脉细,予以中药健脾化湿理气、酪酸梭菌二联活菌散、枸橼酸莫沙必利片治疗后稍有缓解，但仍反复。此后患者辗转访诊于各地名医大家，多处以健脾除湿、行气除满、疏肝解郁等药，然两年来，其腹胀未见减轻，反复发作，难以投入正常生活工作中，今特至储老师门诊治疗。刻下症：腹部脐周处胀满不适，食后方舒，腹中肠鸣漉漉，失气不爽。无腹痛，无胀形，按之柔软，未触及肿块。神疲倦怠，面色黯淡，小便自调，大便日行1次，粘滞不爽，完谷不化，夜寐欠佳，舌淡红苔少，脉细弦。辅检：除病史中辅检外，肠镜(2007年4月20日安徽省立医院)示：肝曲小息肉,直肠炎；胃镜(2007年4月21日安徽省立医院)示：浅表性胃炎；消化系彩超(2007年11月18日)：胆囊息肉样病变,肝胆胰脾未见异常。

中医诊断：痞满、脾胃虚弱证。西医诊断：功能性腹胀。治法：调理脾胃、理气除痞。取穴：足三里、三阴交、天枢、百会、神庭、中脘、中注、外陵和腹结。刺灸法：除百会、神庭、中脘外均取双侧腧穴；百会、神庭平补平泻；足三里、三阴交用提插、捻转补法；天枢用呼吸平补平泻；中脘、中注、外陵、腹结用赤凤迎源手法;足三里、三阴交施用手法后用温针灸;留针30 min，行针两次。首次针灸治疗后患者自觉腹胀立大减，自述从未如此轻松，窃以为所患即愈，复诊10余次后，患者可适度工作。后劳累即发，程度较前减轻，针灸则症减。治疗10余年至今，现其胀满程度渐弱，且范围渐小至神阙至右侧天枢穴局限范围内。根据病情变化后腹部局部配穴选用单侧，并先后调整配伍脾俞、胃俞、丰隆、公孙及章门等穴，余刺灸法同前。日前患者轻微胀满不适、发作频率低，完全正常工作，仍以针灸治疗控制病情。

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